姓名

性別

民族

學(xué)歷

學(xué)  位

政治面貌

身份證

號(hào)碼

聯(lián)系電話

戶口

所在地

現(xiàn)居住地

工作單位

及職務(wù)

個(gè)    人

工    作

簡(jiǎn)    歷

家庭主要成員以及聯(lián)系方式

有    何

特    長(zhǎng)

工會(huì)基層委 員 會(huì)

意    見(jiàn)

（蓋章）   

年    月    日

備    注

（注：該同志于        年    月    日因            轉(zhuǎn)出會(huì)員關(guān)系。）